Плоскостопие (pes planus) – это состояние уменьшения или отсутствие медиального продольного свода стопы у детей с дополнительными деформациями стопы и голеностопного сустава или без них. Плоскостопие относительно распространено в детском возрасте — им страдают до 14% детей. Гибкое плоскостопие может быть частью нормального профиля развития, так как свод стопы обычно укрепляется с возрастом. Но до 25% всего взрослого населения будут иметь плоскостопие, хотя бы на одной ноге.
Для лечение плоскостопия у детей могут быть полезны нехирургические вмешательства, такие как использование ортезов и физиотерапия. Обычно цель оказания медицинской помощи состоит не в том, чтобы навсегда обратить вспять изменения в стопе и лодыжке, а в том, чтобы помочь ограничить прогрессирование деформации и снизить частоту хронических вторичных осложнений.
Анатомия и патология стопы
Стопа — сложный орган опоры и передвижения. В стопе и лодыжке человека насчитывается 26 костей и 33 сустава, которые контролируются и стабилизируются множеством мышц, сухожилий и связок. Стопу можно подразделить на заднюю, среднюю и переднюю части стопы. Кубовидная, ладьевидная и три клинописные кости образуют две продольные дуги и одну поперечную дугу каждой стопы. Эластичность этих дуг делает ходьбу и бег более эффективными с точки зрения потребления энергии, а также рассеивает большую часть ударной волны, возникающей при движении, прежде чем она достигнет более проксимальной части нижней конечности.
Что такое плоскостопие?
Плоскостопие приводит к уплощению медиальной продольной дуги со вторичными эффектами, такими как выступание медиальной ладьевидной кости, вторичный вальгусный палец стопы и скученность малых пальцев стопы. Возможно растяжение подошвенной пяточно-ладьевидной связки (пружинной связки) и сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Плоскостопие может возникать как изолированное заболевание или как часть более широкого синдрома, особенно если у ребенка снижен мышечный тонус или имеется слабость связок в сочетании с гипермобильностью суставов.
Другими сопутствующими факторами могут быть укорочение ахиллова сухожилия или дисфункция задней большеберцовой мышцы. Когда плоская стопа связана с основной патологией, такой как слабость связок, генетические состояния и мышечный дисбаланс, вмешательство обычно поддерживается. 1,4,5,12 Pes planus у детей с основной патологией, как было показано, связан со значительными и измеримыми аномалиями походки. 13
Клиническая классификация делит плоскую стопу на жесткую или гибкую в зависимости от подвижности подтаранного сустава и других суставов предплюсны. 1,4,7,14 В большинстве случаев гибкая плоская стопа протекает бессимптомно и не требует вмешательства. Некоторые гибкие плоскостопие могут вызывать локальную усталость и боль с вторичным снижением подвижности, игровых и спортивных результатов. Кроме того, хроническая, нелеченная или недолеченная плоская стопа может привести к нежелательным долгосрочным последствиям в кинетической цепочке, включая вторичную патологию лодыжки, колена, бедра и даже поясницы. Однако в настоящее время нет убедительных доказательств того, что раннее длительное ортопедическое вмешательство смягчает или предотвращает такие осложнения. 2,3,6,10,14
Важно отметить, что стопа — это динамический «орган», который развивается и изменяется в младенчестве и детстве. «Псевдо» плоскостопие часто наблюдается у детей в возрасте до пяти лет из-за наличия физиологической жировой подушечки, занимающей ГНД. Это не требует лечения. 2,4,5,15 У большинства детей дуги появляются по мере роста, в то время как у других наблюдается неуклонное прогрессирование деформаций стопы и голеностопного сустава, несмотря на своевременное и соответствующее лечение. 1,2
В оценке и лечении плоскостопия может быть задействован широкий круг специалистов, включая терапевтов, врачей-реабилитологов, педиатров, ревматологов, хирургов-ортопедов, врачей спортивной медицины, ортопедов, ортопедов, физиотерапевтов и физиологов. 1,15
Оценка
Сбор анамнеза на предмет наличия плоской стопы у детей включает:
- основные двигательные вехи, такие как возраст, в котором ребенок впервые встал и пошел
- история падений ребенка по сравнению с братьями, сестрами или сверстниками того же возраста
- боль в ступнях или ногах, особенно при ходьбе на большие расстояния или занятиях спортом
- легкая утомляемость в области стопы и голеностопного сустава
- способность выполнять задачи более высокого уровня мобильности, такие как бег, прыжки и прыжки
- предыдущее использование ортезов, включая податливость ребенка и эффективность ортезов
- наличие серьезных сопутствующих заболеваний или синдромов, которые могут быть связаны с имеющейся проблемой
- семейный анамнез плоскостопия.
Медицинский осмотр следует начинать с осмотра характера износа внешней подошвы обуви (при условии, что это не новая обувь или обувь, которую носят нечасто; школьная обувь обычно является хорошим вариантом). Физиологический узор изнашивания должен быть вокруг заднебоковой пятки, так как он представляет собой область первоначального контакта с землей при ударе пяткой во время нормального цикла походки. Однако у ребенка с плоской стопой может наблюдаться заднемедиальный рисунок износа пятки.
Ступни также следует исследовать, ища вальгусную деформацию большого пальца стопы, вторичную по отношению к пронации стопы, которая, в свою очередь, может вызвать скученность малых пальцев стопы с опущением и перекрытием пальцев. Важно оценить ладонную поверхность стоп и найти участки аномального хронического давления, о чем свидетельствуют мозоли.
Затем следует проанализировать стойку и походку, сначала в обуви, а затем босиком. Важно, чтобы обследование включало осмотр спереди, сзади и сбоку; как стоя, так и во время ходьбы. Особое внимание следует уделять оценке вальгуса пятки, угла прогрессирования стопы и любой ротационной деформации. 2,10,12,14
Наблюдая за ребенком сзади, когда он стоит, обратите внимание на угол ахиллова сухожилия возле места прикрепления, а также на положение пяточной кости. Ахиллово сухожилие может иметь вальгусный угол по мере приближения к прикреплению пяточной кости, а не вертикально. Гиперпронация стопы может быть продемонстрирована знаком «слишком много пальцев». Обычно пятый палец и часть четвертого пальца видны сбоку, если смотреть на стопу сзади; видимость большего количества пальцев стопы указывает на отведение и внешнее вращение стопы, которое происходит при плоской подошве. 10 Может быть выступ ладьевидной кости впереди-ниже медиальной лодыжки.
Плоская стопа клинически классифицируется как гибкая или жесткая, при этом гибкое плоскостопие составляет примерно 95% случаев у детей. 1,2,4–7,10 Радиологическое подтверждение редко требуется в неосложненных случаях.
Если MLA сглаживается во время нагрузки в фазе стояния, но пациент образует динамическую дугу, вставая на головку плюсневой кости, это указывает на гибкое плоскостопие и может получить пользу от ортопедического использования. Если не образуется динамическая дуга, это указывает на жесткое плоскостопие, определяемое ограничением в подтаранном суставе. Это может быть связано с основным нервно-мышечным или ортопедическим заболеванием. 2,3,14,15
Следует оценить объем движений суставов нижней конечности, в частности активное и пассивное тыльное сгибание голеностопного сустава. 2,10,15
Из тех, у кого гибкая плоская стопа, вмешательство принесет пользу только подгруппе. Важные соображения при оценке включают такие симптомы, как боль, нарушение походки и равновесия. 2,4,6,8 Боль — частый симптом. Уменьшение боли, связанной с плоскостопием, можно увидеть при использовании ортезов для стопы. 5,6,8,13 Также было показано, что при использовании ортезов для стопы равновесие улучшается. 6,8 Также важно учитывать наличие основных нарушений развития нервной системы и связанной с ними мышечной гипотонии и слабости связок, поскольку дети с такими состояниями чаще нуждаются в физиотерапии, ортопедическом вмешательстве и более тщательном наблюдении. 2,12
Общее руководство
Достоинства лечения всех гибких плоскостопий остаются неоднозначными; тем не менее, появляется все больше доказательств того, что ортезы стопы улучшают состояние детей с плоской стопой по нескольким критериям результатов. 1,6,8,15 Эта неоднозначность частично связана с отсутствием общепринятой системы классификации, позволяющей конкретно измерить улучшение, а также с отсутствием доказательств высокого уровня для различных вариантов лечения. 2–7,10 Добавляется путаница из-за трудности отделения спонтанного физиологического улучшения дуги от эффекта вмешательства. 1,13 Имеются минимальные доказательства для лечения бессимптомного, гибкого, педиатрического плоскостопия у ребенка без основных медицинских проблем. 2–4,6,10Лечение симптоматического гибкого плоскостопия обычно применяется для детей с сопутствующими фоновыми факторами или вторичными осложнениями, или если плоское пятно сохраняется в детстве. 6–8,11 Имеются данные о том, что симптомы, связанные с плоской стопой , особенно боль, улучшаются при нехирургических вмешательствах. 1,5,6,8,13
Качественной обуви может хватить в легких случаях; однако обувь обычно обеспечивает больше защиты, чем исправления. В идеале ребенок должен быть снабжен плоской обувью на шнуровке с твердой пяткой и опорой MLA, широкой и глубокой коробкой для пальцев и «изломом пальца» на стыке передней трети и двух третей задней части. обувь (когда обувь сжата, носком до пятки, между ладонями).
Физиотерапия
В дополнение к оптимизации обуви, с ортезами или без них, лечение включает физиотерапию для улучшения силы внешней и внутренней мускулатуры стопы. В рамках процесса оценки физиотерапевт может помочь в оценке походки, общих двигательных навыков и влияния деформации стопы на функциональную активность. 2,10 Физиотерапевты также оценивают выносливость, скорость, утомляемость, боль и способность ходить по разным ландшафтам, уделяя особое внимание оценке функций, а не только структурных аномалий. 6,8Физиотерапевт может предложить программу упражнений для увеличения силы мышц, стабилизирующих арки. Конкретные упражнения включают в себя: ходьбу на головках плюсневых костей («кончики пальцев ног»), ходьбу на пятках, упражнения для улучшения динамической арки, такие как ходьба босиком по мягкому песку, сгибание пальцев ног (например, поднятие ткани пальцами ног) , катая мяч под сводом стопы, сидя, притворившись игрой на пианино пальцами ног, сгибанием большого пальца стопы, поощрением лазания и другой грубой двигательной активности. 1,4 Рекомендуемые упражнения изменяются в зависимости от потребностей ребенка и семьи. Программы упражнений более эффективны, если они ориентированы на семью и включают игры и занятия, которые можно включить в повседневную жизнь ребенка.
Ортезы
Существует множество ортезов, которые используются при гибком плоскостопии. Команда, выписывающая рецепты, имеет тенденцию двигаться вверх по иерархии от наименее благоприятной к наиболее благоприятной по мере увеличения тяжести плоской стопы. Варианты приведены в таблице 1.
Таблица 1. Различные типы ортезов, от наименее до наиболее поддерживающих.
Прописанные ортезы для ног следует «надевать» медленно, начиная с 1-2 часов использования в день, если это допускается, в течение первой недели, и постепенно увеличивая количество часов в течение примерно 2-3 недель. Затем требуется осмотр ортопеда и врача, назначающего лечение, чтобы оценить адекватность коррекции, обеспечиваемой ортезами, исключить области давления и при необходимости отрегулировать ортезы. Обзоры следует проводить каждые 6–12 месяцев, чтобы повторно оценить соответствие и оценить, нужны ли ребенку ортезы. Ребенку потребуются ортезы большего размера при каждом увеличении размера обуви.
Заявки на финансирование ортезов через государственные программы, такие как Национальная схема страхования по инвалидности (NDIS; текущая программа федерального правительства Австралии, предусматривающая финансирование оборудования и услуг для людей с инвалидностью в возрасте до 65 лет), требуют включения измеримых функциональных целей.
Заключение
Несмотря на то, что в литературе по-прежнему ведутся споры о пользе ортопедического лечения плоской стопы у детей, следует рассмотреть возможность вмешательства, особенно для ребенка с симптомами или умеренными или тяжелыми изменениями стопы. Цель состоит не в том, чтобы обратить изменения вспять, а в том, чтобы помочь ограничить прогрессирование деформации и снизить частоту хронических вторичных осложнений.
Использование рекомендаций по диагностике и лечению, изложенных в этой статье, может помочь терапевту в лечении плоской стопы у детей и при необходимости направить его в многопрофильную клинику.
Конкурирующие интересы: AS сообщает о посещении многопрофильной детской ортопедической клиники ежемесячно. Время консультации бесплатное. Однако часть рецептов на ортопедические изделия, выписанные в этой клинике, впоследствии изготавливаются в ее частной практике.
Происхождение и экспертная оценка: не заказана, независимая экспертная оценка.
Финансирование: Нет.
